Gezondheidsformulier jeugdleden

    Dit gezondheidsformulier wordt gebruikt voor de opkomsten van de Scouting Abel Tasman Groep. Het formulier wordt zorgvuldig bewaard en niet digitaal geregistreerd in Scouts Online. De gegevens zijn alleen inzichtelijk voor het teamleider van de speltak en worden zo snel mogelijk maar uiterlijk vier weken na uitschrijving uit het systeem gehaald.

    Persoonsgegevens jeugdlid

    Lidnummer SN (indien bekend)

    Voornaam (*)

    Tussenvoegsel

    Achternaam (*)

    Geboortedatum (*)

    Leeftijdsgroep (*)
    7-12 jaar (Welpen)12-16 jaar (Scouts)
    E-mailadres ouder/verzorger (*)

    Zwemmen

    Het kan voorkomen dat we met een opkomst gaan zwemmen of gebruik gaan maken van een vlot.

    Kan en mag uw zoon/dochter zwemmen (*)
    JaNee
    Zo ja, welke zwemdiploma’s heeft uw zoon/dochter: (*)
    ABC

    Zorgverzekering

    Wanneer we geen contact kunnen krijgen met de ouders/verzorgers, maar bij noodgevallen wel spoed noodzakelijk is. Dit onderdeel is niet verplicht!
    Polisnummer

    Maatschappij

    Medische gegevens

    Deze gegevens zijn voor de leiding belangrijk om tijdens de opkomst rekening mee te houden.

    Vraagt de gezondheid of het gedrag van uw zoon/dochter speciale zorg? Zo ja, welke? (*)
    JaNee

    Gebruikt uw zoon/dochter medicijnen? Zo ja, welke en wanneer? (*)
    JaNee

    Is uw zoon/dochter allergisch? Zo ja, waarvoor? (*)
    JaNee

    Volgt uw zoon/dochter een dieet? Zo ja, welk dieet? (*)
    JaNee

    Tot slot

    Wilt u nog iets kwijt?

    Toestemming

    Ja, in geval van nood, ter beoordeling van een arts, geef ik hierbij toestemming mijn zoon/dochter te laten opnemen en behandelen in een ziekenhuis, zonder mijn voorkennis, wanneer het niet mogelijk was tijdig contact met mij op te nemen.

    Let op, zonder deze toestemming kunnen wij de inschrijving van uw zoon/dochter bij Scouting niet verder verwerken!

    Ja, hierbij geef ik toestemming voor het verwerken van de gegevens.
    Ja, hierbij verklaar ik dit formulier naar waarheid ingevuld te hebben. (*)

    Voor vragen of opmerkingen kan u terecht bij de ledenadministratie
    Dennis Langeveld | 06-12900136 | ledenadministratie@scouting-julianadorp.nl

    * = Verplicht om in te vullen

    Dit formulier gebruikt Akismet om spam te verminderen. Leer hoe je gegevens worden verwerkt.